Par: Mohamed KHOUKHCHANI
Le poids budgétaire.
L’addition s’alourdit année après année :
● ASD : 25 MMDH en 2024, 26,5 MMDH en 2025, objectif 29 MMDH en 2026 (soit près de 2 % du PIB).
● Ministère de la Santé : budget multiplié par 1,65 entre 2021 et 2025 (19,7 → 32,6 MMDH, +65 %), avec un bond à 42,3 MMDH en 2026 (+30 % en un an), dont 27,85 MMDH de fonctionnement (16,4 MMDH pour les personnels) et le reste en investissement.
● AMO : les dépenses ont grimpé de 83 % entre 2022 et 2024 (13,62 → 24,95 MMDH), tandis que les recettes (cotisations) n’augmentaient que de 36 % — un effet ciseau qui met sous tension l’équilibre du système.
Des avancées réelles.
Le chantier a produit des résultats tangibles :
● 31,94 millions de personnes couvertes par l’AMO fin 2024 (87 % de la population) ;
● 12 millions de bénéficiaires de l’ASD ;
● extrême pauvreté quasiment éradiquée (0,3 % en 2022).
Côté infrastructures, le Royaume a engagé un effort sans précédent : cinq CHU opérationnels (Rabat, Casablanca, Marrakech, Fès, Agadir), deux en construction (Tanger, Laâyoune), et 90 hôpitaux en réhabilitation pour 3,3 MMDH.
Mais à qui profitent vraiment ces milliards ? Le cœur du problème.
C’est ici qu’une telle question touche un point sensible, et documenté. Une étude de la CNSS sur la consommation de soins (2017) révèle un déséquilibre structurel massif : 95 % des actes remboursés par l’AMO étaient réalisés dans le privé (94 % en montant engagé, 92 % en montant remboursé).
Autrement dit, l’essentiel des cotisations AMO – alimentées par les salariés et l’État – ne finance pas l’hôpital public, mais irrigue les cliniques privées, cabinets de spécialistes et généralistes, via les conventions tarifaires signées avec l’ANAM et la CNSS.
Ce n’est pas un hasard : tout élargissement de la couverture accroît mécaniquement la demande de soins, et celle-ci se porte naturellement vers le privé, le public restant peu attractif. Le rapport Challenge est sans détour : malgré une hausse de 65 % du budget entre 2021 et 2025, les hôpitaux publics manquent de tout — seringues, fils chirurgicaux, éprouvettes, médicaments — et la pyramide médicale reste inversée (30 % de spécialistes contre 70 % de généralistes recommandés par l’OMS).
Ajoutons qu’entre 2019 et 2024, les jeunes spécialistes attendaient deux ans après leur diplôme avant d’être affectés, ce qui en pousse beaucoup vers le privé ou l’étranger.
Un expert résume la dynamique de fond : « alors que le secteur privé s’est développé à grande vitesse, le secteur public a accusé un retard significatif ».
En clair : les cotisations financent un système de remboursement qui, faute d’un réseau public suffisamment doté et attractif, redirige le patient – et donc l’argent public – vers les cliniques privées et leurs actionnaires, plutôt que vers le renforcement du service public censé être la pierre angulaire de la couverture universelle.
Comment corriger ce déséquilibre ?
Plusieurs pistes, déjà amorcées ou évoquées par les autorités, vont dans le bon sens :
● Renforcer l’attractivité du public : création de 8 000 postes budgétaires en 2026, 16,4 MMDH pour les dépenses de personnel, et un décret sur la part variable du salaire et les primes en zones difficiles — pour retenir les médecins plutôt que les laisser filer vers le privé.
● Réguler les flux entre secteurs : un projet de décret encadrant l’exercice de missions privées par des professionnels publics est en préparation, signe que le double exercice public/privé (source classique de détournement de patients et de ressources) est identifié comme un nœud stratégique.
● Réorganiser la gouvernance territoriale : la mise en place des 11 Groupements sanitaires territoriaux (GST), qui intègrent CHU, hôpitaux régionaux/provinciaux et centres de proximité sous une gestion autonome, vise à fluidifier le parcours patient dans le public pour limiter la fuite vers le privé.
● Revoir les Tarifs Nationaux de Référence (TNR) à la hausse pour réduire le reste à charge — une avancée partielle (passage du taux de remboursement CNSS de 70 % à 80 % sur certains actes) — mais qui ne règle pas le fond : tant que les TNR restent inférieurs aux tarifs réels des cliniques, le patient subit des dépassements, et l’argent public continue d’alimenter des tarifs privés non plafonnés efficacement.
● Accélérer la montée en qualité du public, pas seulement en capacité : un rapport souligne que l’accréditation hospitalière reste embryonnaire et inégalement appliquée selon les régions — sans cette amélioration de la qualité perçue, la défiance envers l’hôpital public persistera, quel que soit le nombre de lits construits.
En somme : la généralisation de la protection sociale a réussi le pari de la couverture (qui est assuré), mais pas encore celui de la destination de la dépense (qui en bénéficie). Tant que l’attractivité du public ne bascule pas réellement – salaires, conditions de travail, qualité de service, encadrement strict du double exercice – l’argent public continuera, par défaut, à consolider le secteur privé plutôt qu’à bâtir un service public de santé robuste et accessible à tous, quel que soit le pouvoir d’achat.
